Интервью с эмбриологом. “ЭКО. Криоконсервация. Донорские программы. Исследования”.

Маркина Ольга Валерьевна — эмбриолог, кандидат медицинских наук, врач высшей врачебной категории со стажем работы 21 год.

Эмбриолог – это специалист, который исследует биоматериал (половые клетки мужчин и женщин, эмбрионы), находит в нем дефекты или несоответствия нормам и отбирает самый лучший материал для успешного оплодотворения. Конечно, это далеко не весь перечень работ, которые выполняет эмбриолог, потому что работа с клетками и зародышами очень непростая.

В интервью Ольга Валерьевна отвечает на многие вопросы наших пациентов, рассказывает о возможностях и особенностях оплодотворения. Работа эмбриолога очень интересная и захватывающая — она позволяет изучать в лаборатории “микровселенную” и помогает зарождаться новым жизням...

Оглавление:

• Можно ли сделать ЭКО, если нет партнёра?
• Донор точно здоров? Ребенок не унаследует от него какие-нибудь заболевания?
• Насколько при разморозке яйцеклетка остаётся живой?
• В связи с чем возможен отрицательный результат после подсадки эмбриона?
• Один эмбрион равняется одному ребенку, это так?
• Что такое посткоитальный тест?
• Как определить совместимость партнеров?
• По каким признакам можно заподозрить иммунологическое бесплодие?
• Что такое лимфоцитотерапия?
• Как делается лимфоцитотерапия?
• Может ли быть такое, что мне принесут чужой эмбрион?
• А наши эмбрионы и биоматериалы не перенесут другим людям, если мы их заморозим?
• Возможно ли выбрать пол будущего ребенка?
• Возможно ли натренировать сперматозоиды на скорость?
• Где у вас хранятся генетические материалы?
• Что такое тест HBA?
• Что такое МАР-тест?

Можно ли сделать ЭКО, если нет партнёра?

Конечно. Можно сделать и по ОМС, и за личные средства. Донорскую сперму мы предоставляем.

А каким образом происходит предоставление донорской спермы?

Есть специальные репродуктивные банки, где хранится генетический материал. Там можно выбирать себе донора из каталога, ориентируясь на цену и качество материала. Мы предоставляем данные этих банков.

А какие могут быть критерии выбора по качеству?

Информация о росте, телосложении, цвете волос и глаз, образовании. Обязательно предоставляют группу крови, семейное положение, наличие детей. То есть информация, которая полностью описывает человека. Но все делается анонимно — не предоставляется имя донора и фотографии во взрослом возрасте, иногда могут предоставить только детские фотографии.

Есть ли такая возможность – познакомиться с донором?

Исключено.

Что нужно делать женщине, если она хочет забеременеть от донора?

Она сначала должна прийти на прием к репродуктологу и обследоваться. В дальнейшем врач определяет программу – будет ли это ЭКО, инсеминация или какая другая программа. И когда мы убедимся, что женщина здорова, что сможет забеременеть и выносить ребёнка, определимся с программой и сроками, то тогда уже можно выбирать донора.

Донор оплачивается отдельно?

Конечно, цена донора в разных репродуктивных банках варьирует. В некоторых репробанках могут предоставить материал доноров разной национальности.

А доноры знают, кто получает их материал?

Нет, конечно. Это все анонимно.

Донор точно здоров? Ребенок не унаследует от него какие-нибудь заболевания?

Да, женщине предоставляют донорскую карту на все генетические заболевания. На кариотип донор обязательно обследуется.

А какие там допустимые заболевания?

Все часто встречающиеся. Если женщина хочет еще раз протестировать выбранного донора, то она может потребовать его дополнительное тестирование, но по этому поводу она уже работает с генетиком.

А совместимость и несовместимость проверяют?

Нет.

Могу я сама/сам стать донором?

Конечно, до тридцати пяти лет, если вы абсолютно здоровы.

Что для этого нужно?

Вы приходите на прием к репродуктологу и решаете этот вопрос.

Насколько при разморозке яйцеклетка остаётся живой?

На 90%. Раньше же у нас была не витрификация, а медленная заморозка. При этом клетка больше повреждалась, при медленной заморозке вода может кристаллизоваться. При витрификации мы быстро выводим воду из клетки и кристаллы воды не образуются. 

То есть замораживаются все одинаково, разморозка разная?

Всё сейчас замораживаются и размораживаются одинаково витрификацией, уже медленной заморозки нет.

В связи с чем возможен отрицательный результат после подсадки эмбриона?

Успех имплантации зависит от многих факторов. Имеет значение возраст родителей, качество гамет и эмбрионов, сопутствующие заболевания, вес женщины, генетические нарушения эмбриона. Для того, чтобы увеличить результативность ЭКО и снизить риск неудач, неоходимо проведение преимплантационного генетичегкого тестирования (ПГТ).

А может быть такое, что женский организм не воспринимает эмбриона?

Может быть, дело в рецепторном аппарате женщины, но это редкий случай.

А вы видите состояние эмбриона?

Конечно. Есть ряд признаков по которым мы судим о жизнеспособности эмбриона.

Может ли эмбрион мутировать?

Это ген мутирует, а не сам эмбрион. Это генетическая мутация, которую мы внешне не можем заметить. То есть под воздействием каких-то факторов происходит изменение этого гена.

Бывает ли такое, что эмбрион сначала размораживается, а потом его ген мутирует?

Да, и это тоже зависит от генетики. Эмбрион внешне может быть хорошим. Но он может быть поврежден — трисомия или другие генетические проблемы внутри клетки, которые нельзя увидеть глазом. То есть мы можем только ПГТ сделать, чтобы выяснить, все ли хорошо с генетическим аппаратом эмбриона.

А вы делаете ПГТ до заморозки?

Есть возможность сделать тестирование как до, так и после заморозки.

Один эмбрион равняется одному ребенку, это так?

Нет, бывают даже случаи, когда один эмбрион может поделиться. Так однояйцевые близнецы появляются. Это может произойти на любом этапе развития до момента имплантации.

И это считается отклонением?

Нет.

Это опасно, когда монохориальная беременность?

Нет, это же однояйцевые близнецы.

А может на три поделиться?

Нет, трех не бывает.

Что такое посткоитальный тест?

Это тест на совместимость. У женщины есть своя микрофлора, своё качество слизи. И у мужчины есть свой биоценоз. То есть сперма определенной кислотности, качества и вязкости. Так вот бывает такое, что вязкость и PH сперматозоидов не соответствует вязкости и PH женщины. То есть у того и у другого в пределах нормы, но когда они соединяются, сперматозоиды в слизи женщины погибают.

Возможные результаты посткоитального теста:

• Положительный – очень высокие шансы забеременеть.
• Удовлетворительный — означает, что шансы забеременеть высокие.
• Сомнительный – плохая подвижность сперматозоидов.
• Плохой – обнаружены неподвижные сперматозоиды. Вероятнее всего, совместимость партнеров плохая.
• Отрицательный – не найдено сперматозоидов (причина – непопадание спермы в женские половые пути, либо проблемы с эякуляцией у мужчины).

Как подготовиться к этому тесту и как он проводится?

Тест проводят в период овуляции. За 2-3 дня надо:

• Исключить использование влагалищных форм лекарств;
• Воздерживаться от половой жизни;
• До теста нельзя подмываться;
• Запрещается пользоваться тампонами (разрешается использование гигиенических прокладок).

Есть два варианта проведения теста:

Первый — когда супруги раздельно сдают сперму и слизь, а затем оценивается подвижность сперматозоидов в слизи женщины. Преимущество этого метода в том, что можно оценить качество спермы изначально — есть сперматозоиды в этот момент или нет, произошла эякуляция или нет.

Второй метод — посткоитальный тест после коитуса (полового акта). Женщина приезжает к нам в течение 2-4 часов после этого, образцы слизи собираются специальной пипеткой и отправляются в лабораторию.

Но тут существует проблема — может быть непопадание спермы в женские половые пути, либо проблемы с эякуляцией у мужчины — были ли в эякуляте сперматозоиды, сколько их там было и пр.

Как определить совместимость партнеров?

Для определения антигенов тканевой совместимости у супругов проводится HLA-типирование.

Система HLA или главный комплекс гистосовместимости, представляет собой группу генов, белки которых служат маркерами идентичности на поверхности клеток, с которыми Т-лимфоциты взаимодействуют через собственные рецепторы иммунной реакции. Антигены тканевой совместимости участвуют в распознавании чужеродной ткани и формировании иммунного ответа.

Несовместимость супругов по HLA-антигенам и отличие зародыша от материнского организма является важным моментом, необходимым для сохранения и вынашивания беременности.

Но, чтобы наступила беременность, ребенок должен быть похож 50% на маму и 50% на папу, и тогда в организме все хорошо, все совпадает, начинают создаваться блокирующие антитела, которые сохраняют беременность, иммунный ответ падает. 

При нормальном развитии беременности "блокирующие" антитела к отцовским антигенам появляются с самых ранних сроков беременности. Сходство супругов по антигенам тканевой совместимости приводит к "похожести" зародыша на организм матери, что становится причиной недостаточной антигенной стимуляции иммунной системы женщины, и необходимые для сохранения беременности реакции не запускаются (не развиваются антитела, играющие роль блокирующего фактора для отцовских антигенов). Беременность воспринимается, как чужеродные клетки. В таком случае происходит самопроизвольное прерывание беременности.

Как часто бывают генетические совпадения?

Популяционной большой работы никто не делал. Опять же, если пара обследуется на HLA, то они обычно до этого долго шли. Сначала у них были выкидыш, длительный период бесплодия или неудачные попытки ЭКО. Это не скрининговый тест, который мы делаем всем. HLA делается по показаниям, когда у пары есть какие-то проблемы.

По каким признакам можно заподозрить иммунологическое бесплодие?

1. Отсутствие беременности более год в паре с первым браком, при обследовании в которой патологии репродуктивной системы мужчины и женщины не выявлено;
2. Отсутствие беременности более 6 месяцев в паре с повторным браком, при обследовании в которой патологии репродуктивной системы мужчины и женщины не выявлено, тем более если в предыдущем браке (связях) беременности были;
3. Неудачные попытки внутриматочных инсеминаций, неудачи в циклах ЭКО / ИКСИ.
4. Невынашивание предыдущих беременностей.

ЛИМФОЦИТОИММУНОТЕРАПИЯ, ИММУНОЦИТОТЕРАПИЯ, ИММУНИЗАЦИЯ ЛИМФОЦИТАМИ МУЖА является наиболее эффективным способом лечения, поскольку используется физиологический материал — лимфоциты партнера.

То есть на этапе HLA вы уже понимаете — если совместимость то, скорее всего, результата не будет?

Нет, результат может быть, но опять же – какая это будет беременность – первая или двадцатая? Ведь мама с папой все равно не на 100% похожи. И какой-то ребенок может быть генетически более разнообразен. То есть он может взять, например, больше от мамы и меньше от папы, и он будет более удачлив в этом плане.

Что такое лимфоцитотерапия?

Лимфоцитотерапия (ЛИТ) — это процедура, которая позволяет провести иммунологическую коррекцию и обеспечивает правильное функционирование иммунитета перед зачатием и во время беременности, предотвращая бесплодие и невынашивание. Ее эффективность порядка 75%, т. е. у 75% женщин наступает беременность, которая заканчивается родами.

То есть вы делаете лимфоцитотерапию только тогда, когда HLA совпадает?

Это в первую очередь. Но есть и другие показания для проведения процедуры:

• Привычное невынашивание беременности;
• Бесплодие иммунологического генеза;
• Выявление высоких показателей СД56+, 16+ в период планирования беременности или лечения бесплодия
• Ранний токсикоз беременных
• Тяжелые формы гестоза в анамнезе с перинатальными потерями.

А есть противопоказания для проведения ЛИТ?

• Аутоиммунные заболевания в период обострения или с частыми обострениями (после консультации с врачом иммунологом)
• Острые респираторно-вирусные инфекции на момент проведения процедуры
• Тяжелые эксатрагенитальные и инфекционные заболевания беременных
• Тяжелый гестоз на момент проведения процедуры.
• Наличие у мужа инфекционных заболеваний, в том числе ВИЧ, гепатит В,С, сифилиса,
• Отклонение от нормы показателей крови и биохимических параметров.

Как делается лимфоцитотерапия?

Если мы готовимся к беременности, то это делается за цикл до беременности со второго по седьмой день. Обычно это или ЭКО или по готовности пары.

Если беременность уже наступила, то мы делаем эту терапию максимально быстро — сразу, как только женщина узнала, что у неё есть совместимость, и что она беременна.

Лимфоцитотерапия делается следующим образом:

Муж сдаёт кровь, мы выделяем лимфоциты специальным способом и вводим жене в предплечье, получается несколько «пуговок». Как раз лимфоциты у нас и несут HLA рецепторы. И сразу смотрим – чем больше воспалительная реакция, тем лучше. То есть самое главное, чтобы иммунитет начал работать правильно.

И эти отцовские лимфоциты – это как дополнительная иммунная нагрузка. Организм начинает вырабатывать блокирующие антиотцовские антитела, которые вырабатываются у нас при беременности, и значительно падают NK-клетки.

NK-клетки — это клетки-убийцы, которые убивают всё чужое, что попадает в организм, например, вирус. Тогда эти клетки начинают вырабатываться в большом количестве. Но когда мы вводим женщине лейкоциты, NK-клетки резко снижаются, и вырабатываются блокирующие антитела, защищая ребенка.

Мы делаем лимфоцитотерапию заранее, потому что иммунитет у всех разный – у кого-то мгновенно реагирует, а кому-то нужно время – 2-3 недели.

Эта реакция в течение какого времени проходит?

В течении 2-3 дней.

А отрицательная реакция какая?

Просто ничего не будет, никакого воспалительного процесса. Если реакции нет, то мы меняем кровь мужа на донора, чтобы ещё больше было разнообразия. Либо берем больше лимфоцитов у мужа. Это зависит от количества совпадений. Вообще эта процедура довольно простая. Прививка делается в течение первых трех месяцев беременности, пока не будет сформирована плацента. Она защищает ребенка от всех внешних воздействий, и лимфоцитотерапия уже не нужна.

Сколько раз делается эта процедура?

Идеально делать трехкратно. 1 раз до беременности и 2-3 раза во время первого триместра. Но это зависит от того, когда девушка к нам попадает. Чем больше мы ей сделаем процедур до формирования плаценты — тем лучше.

Кто занимается лимфоцитотерапией в Клинике 9?

По всем вопросам можно обращаться ко мне. (Маркина Ольга Валерьевна).

То есть получается посткоитальный тест – несовместимость, а лимфоцитотерапия – совместимость? То есть не совместимы – плохо, совместимы – тоже плохо. Это как?

Это же разные тесты. Несовместимы микроорганизмы, а совместимы генетически.

Что делать, если сделали лимфоцитотерапию, и нет реакции?

В зависимости от ситуации, можно больше ввести лимфоцитов мужа или добавить лимфоциты донора.

Какой процент удачной беременности может быть при совместимости?

Процентов 25, но смотря сколько совпадений. Если 1-2 совпадения, то большая вероятность, что все будет благополучно. А иногда у мужа и жены бывает больше трех совпадений. Тогда вероятность благополучно забеременеть куда меньше.

 Как донор может помочь в этом случае?

Это все иммунная нагрузка. Независимо от того, какие HLA антигены попадают в организм, на них будет вырабатываться иммунный ответ.

Поэтому у родственников рождаются больные дети?

Это уже вопрос к генетикам. Там другое, там не HLA система, а просто близкородственные гены. Там может и здоровый ребенок родиться. Но если в семье есть наследственные заболевания, то они могут проявиться у ребенка с большей вероятностью.

Может ли быть такое, что мне принесут чужой эмбрион?

Это исключено, потому что у нас двойная проверка. С каждым генетическим материалом эмбриолог работает индивидуально. Кроме того, весь генетический материал маркируется и сверяется на каждом этапе.

А наши эмбрионы и биоматериалы не перенесут другим людям, если мы их заморозим?

Нет. Если пара по каким-то причинам отказывается от эмбриона, то мы можем либо утилизировать эмбрионы, либо перенести их другой паре, но только по письменному заявлению обоих супругов.

Возможно ли выбрать пол будущего ребенка?

По закону мы не имеем права давать возможность выбрать пол. Это запрещено законом. Мы можем только сделать предимплантационное генетическое тестирование на здоровье будущего ребенка, и при этом можно узнать его пол. Но это не отдельно узнается, а в ходе исследования.

Также, если есть какое-то генетическое заболевание, связанное с полом, то мы будем переносить только эмбрионы определенного пола. Но для этого должны быть показания.

По сперматозоиду возможно определить пол?

Нет, они совершенно идентичны.

Куда деваются неиспользованные эмбрионы?

Если женщина хочет, она замораживает, если нет, то она пишет отказ от криоконсервации, и они утилизируются.

И они просто хранятся?

Да, хранятся в специальных сосудах с жидким азотом.

Возможно ли натренировать сперматозоиды на скорость?

Нет, конечно. Можно улучшить их подвижность за счет препаратов, но этим занимается уже андролог.

То есть это медикаментозно.

Да.

Где у вас хранятся генетические материалы?

Весь генетический материал хранится в жидком азоте в дюаре. Это такой сосуд, предназначенный для длительного хранения при температуре -196 градусов. Изначально каждая яйцеклетка или сперматозоид обрабатывается в специальных средах для быстрой заморозки. Весь материал промаркирован — клетки в специальных носителях, в специальном чехле, в специальном стаканчике и в специальном дьюаре.

А за ними как-то ухаживают, или заморозили и все?

Только доливается азот.

Как долго эмбрионы могут храниться в замороженном состоянии?

Бесконечно долго. 25 лет размораживали и получали беременность, больше пока нет.

Что такое тест HBA?

НВА-тест, или анализ на связывание сперматозоидов с гиалуроновой кислотой, является еще одним дополнительным методом исследования эякулята. При естественном оплодотворении сперматозоиды связываются с гиалуроновой кислотой, которая является основным компонентом окружения яйцеклетки. Этот этап является важнейшим в сложном процессе оплодотворения.

Сперматозоиды, обладающие высокой способностью к связыванию, имеют более низкий процент генетических аномалий, высокую степень зрелости хроматина, и являются более физиологически зрелыми. Способность связываться с гиалуронатом приобретается только на поздних этапах сперматогенеза. Более того, связанные с гиалуронатом сперматозоиды имеют высокую геномную целостность, у них в 4-6 раз меньше частота хромосомных аномалий .

С помощью HBA-теста можно определить степень зрелости мужских половых клеток, что позволяет существенно повысить вероятность удачного оплодотворения и выбрать оптимальный курс лечения и программу ВРТ (ЭКО, ИКСИ, внутриматочная инсеминация), поэтому этот вид исследования важен при диагностике мужского бесплодия. HBA-тест может проводиться параллельно со стандартной количественной и качественной оценкой семенной жидкости, что позволяет определить не только особенности морфологии сперматозоидов и их подвижность, но и оценить их способностью к оплодотворению.

Что такое МАР-тест?

Это исследование эякулята для диагностики иммунологического мужского бесплодия. У мужчин есть иммуноглобулины А и иммуноглобулины G. Они образуются в течение всей жизни. Но, во время какой-то инфекции, или какого-то аутоиммунного процесса в организме мужчины, может нарушиться местный иммунитет. Появляются иммуноглобулины, которые выстраиваются на поверхности сперматозоида, обездвиживают его и не дают полноценно двигаться. Чем больше антител, тем труднее сперматозоиду добраться до яйцеклетки.