Отзывы о нас:
Рейтинг на Yell.ru.
Powered by Zoon
г. Жуковский, ул. Лесная, д. 1
Как проехать
Ежедневно
08:00 – 21:00
Расписание

Интервью с репродуктологом. “Для нас самая большая радость — не факт сложившейся беременности, а факт случившихся родов”.

В этом интервью мы, казалось, поговорили обо всем с нашим замечательным репродуктологом и гинекологом Щиголевой Ариной Васильевной.

Мы задали ей вопросы не только про темы, касающиеся лечения бесплодия и ЭКО, но и также поговорили о профессии репродуктолога и сложностях самой работы. А еще Арина Васильевна поделилась забавными историями из своей практики.

В оглавлении вы найдете множество интересных, даже неожиданных вопросов. Впрочем, лучше прочитать все интервью целиком. Это будет весьма захватывающе!

Оглавление:

Я пока не хочу заводить детей. Что я могу сделать, чтобы избежать бесплодия?

Есть такой термин «отсроченное материнство». Что это такое? Допустим, женщина понимает, что пока она не готова иметь детей - либо она строит карьеру, либо у нее отсутствие полового партнера как такового. Ей условно 25-30 лет, у нее четкий хороший качественный менструальный цикл — регулярный, без симптомов. При гинекологическом обследовании патологий также не выявлено. Но она прекрасно понимает, что время идет, и она хочет сохранить качество своих яйцеклеток.

В этой ситуации можно провести искусственное оплодотворение, получить женские половые гаметы – ооциты, либо яйцеклетки, как их еще называют, и заморозить их без системы оплодотворения. То есть, они криоконсервируются и хранятся до тех пор, пока женщина не решит вернуться к вопросу репродукции. Если у нее беременность не наступает самостоятельно в течение года, она может обратиться к нам. Мы, соответственно, проведем разморозку её гамет, оплодотворим их и подготовим к переносу. Есть такая программа.

Чтобы избежать бесплодия, нужно также регулярно обследоваться и соблюдать правила безопасности при половых контактах. Должна быть барьерная контрацепция, потому что те же самые оральные контрацептивы не защищают от венерических заболеваний. Мы, к сожалению, не можем избежать, например, таких заболеваний, как эндометриоз или миоматоз.

Правильный образ жизни, спорт, движение – все основные правила здоровой жизни минимизируют заболевания в нашем организме.

А что значит «не можем избежать заболеваний»?

Есть ряд заболеваний, которые, к сожалению, не поддаются лечению в том формате, в котором мы это понимаем. Например, эндометриоз – это заболевание, которое мы уже выявляем. Мы не можем его предотвратить.

Есть ли профилактика от эндометриоза?

Основные принципы лечения эндометриоза – это либо беременность, либо климакс. То есть когда не работает гормональный фон. Профилактикой может быть правильный образ жизни, спорт. Потому что матка – это мышца, которая качает кровь. Если она правильно сокращается и правильно работает, так же, как и сердце, и весь наш организм, то, соответственно, нормализуется обмен веществ, поступление кислорода, поступление дополнительных компонентов, которые нам нужны для работы организма. Если у нас идет застой в органах малого таза, неправильная работа позвоночника – перекос, соответственно, развивается варикоз, расширение, повышается или понижается давление.

Также стрессовые ситуации, изменение гормонального фона – это все сказывается и на репродуктивных функциях. От этого никуда не денешься. Поэтому нужна профилактика, то есть правильный образ жизни - сон, здоровье, избегание стресса, питание, спорт. Мы не говорим о профессиональном спорте, просто должно быть движение. Минимальное, но движение. То есть, если у вас есть возможность пройтись пешком, лучше это сделать, чем ехать на автобусе, на машине или на такси. Если вы живете на третьем этаже, и вам позволяет здоровье, лучше лишний раз подняться на этаж и спуститься, чем пользоваться лифтом.

А многие записываются в тренажерный зал, платят за это деньги, но при этом ездят на машине, на такси и на лифте. Они не пользуются бесплатными дарами.

Какие условия необходимы для наступления беременности?

  1. Психологический фактор.
  2. У женщин – это овуляция.
  3. Состояние эндометрия – готовность принять беременность.
  4. Проходимость маточных труб.
  5. Со стороны мужчины – это фертильная сперма, то есть соответствующее качество сперматозоидов.

Поэтому все наши обследования направлены именно на выявление причин и их устранение. Если устранить их не получается, например, трубы непроходимы и восстановить их невозможно, то, соответственно, мы обращаемся к более кардинальным методам лечения бесплодия – к ЭКО. Если хотя бы одна труба проходима, то мы, соответственно, контролируем индукцию овуляции. Потом, возможно, делаем инсеминацию. И только после этого, если результат не достигается, возвращаемся к вопросу ЭКО.

Но мы всегда смотрим индивидуально. Какой возраст у пациентки, какой у нее уровень антимюллерова гормона (АМГ) или ингибина В, какой уровень гормонов щитовидной железы, нет ли сопутствующей патологии, какой результат по спермограмме. Если спермограмма плохого качества, но у женщины абсолютно проходимые маточные трубы, и она здорова в других показателях, то все равно мы будем вести разговор об ЭКО. Тут совокупность различных факторов очень высока. Поэтому не бывает одинаковых историй болезни, все сугубо индивидуально.

Какие существуют методы лечения эндокринного бесплодия у женщин?

Эндокринное бесплодие – это нарушение гормонального профиля. Это может быть связано с щитовидной железой. Допустим, женщина несколько раз беременела, и у нее были выкидыши на ранних сроках. Начинаешь задавать ей вопросы, и оказывается, что она наблюдается у эндокринолога, но не проходит коррекцию дозировки L-Тироксина или Эутирокса (тироксин-препарата). То есть, она не контролирует гормональный уровень на ранних сроках, а только постфактум. Эндокринолог ей назначил сдать уровень гормона ТТГ, и выясняется, что риск повышен. Это может приводить к невынашиванию.

Эндокринное бесплодие может быть связано с низким уровнем антимюллерова гормона (АМГ). Это гормон, отвечающий за фолликулярный резерв. То есть, может развиться преждевременная недостаточность яичников (ПНЯчастичное или полное прекращение функции яичников), либо синдром поликистозных яичников (СПКЯкогда у женщины отсутствует или редко происходит овуляция). Это два крайних диагноза, абсолютно противоположные. И тот, и другой очень тяжелые.

При ПНЯ мы чаще предлагаем донорские яйцеклетки. Очень мало кто борется за свои, потому что для пациентов это сложный и долгий путь, тяжелый психологически и экономически. Ведь это одни и те же манипуляции и одни и те же анализы, которые зачастую сдаются платно. И достаточно часто яйцеклетки можно просто не получить, потому что идет пункция одной-двух клеток. К тому же, мы стараемся минимизировать какое-то вмешательство в организм, поэтому делаем эту процедуру без наркоза, чтобы не давать его из месяца в месяц, из раза в раз. А без наркоза многие пациенты переносят процедуру не очень хорошо.

Если мы говорим про СПКЯ, то, как правило, у таких женщин (до 40 лет) цикл нерегулярный, либо отсутствует вовсе. Либо у них очень длительные задержки до полугода или до 8 месяцев или аменорея, когда нет овуляции совсем. В этом случае нужна гормональная коррекция. К сожалению, не всегда организм отвечает на минимальную гормональную коррекцию. Если увеличивать дозировки, это может привести к ситуации, когда ооциты нужно будет забирать, то есть проводить вынужденное ЭКО. Не все к этому готовы. Опять-таки, это длительный путь – долгий, тяжелый эмоционально и психологически. Это и называется «эндокринное бесплодие» у женщин. То есть, все, что связано с гормональным профилем половых гормонов, щитовидной железы и так далее. Высокий пролактин, например, блокирует овуляцию, либо бывает высокий уровень кортизола. Тогда нужно смотреть причины, выяснять. Это все связано с эндокринным фактором.

Какие есть виды и варианты лечения маточной формы бесплодия?

Это могут быть миоматозные узлы с деформацией полости матки, эндометриоз, либо его еще называют аденомиоз, гиперплазия, полипы эндометрия, гипоплазия эндометрия, когда он, наоборот, тонкий. Соответственно, все это лечится гормонально, хирургически и физиотерапевтически. Про физиотерапию не стоит забывать, мы ее любим, уважаем, так как она отлично работает.

По-хорошему, должно быть комплексное лечение. Если нужно что-то убрать, мы, соответственно, направляем к хирургам. Если нужно что-то восстанавливать, мы смотрим состояние кровотока, гормонального профиля, назначаем гормональную коррекцию с поддержкой витаминного комплекса и так далее. То есть, в основном это все лечится.

Но бывают такие узлы, которые не поддаются коррекции. То есть, если мы убираем часть узла или полностью узел, то уже не остается маточной стенки. И мы понимаем, что при увеличении матки во время беременности, этот рубец не даст нам необходимой поддержки этой стенки. Он просто может разорваться. И этим женщинам показано, к сожалению, преодоление бесплодия при помощи суррогатного материнства. К этому тоже должно быть показание. И мы пациентам это объясняем. Рассказываем все риски. «Не навреди», как мы помним. Каждый раз возвращаемся на каждом этапе именно к этой заповеди.

Какие существуют методы лечения трубного и трубно-перитонеального бесплодия?

Лечения как такового нет. Если мы увидим гидросальпинкс (воспаление маточных труб), мы его удаляем. Трубы перетягиваются спайками, там фиксируется жидкостное гнойное или кровянистое содержимое. Это воспалительный экссудат (жидкость, которая проходит через стенку кровеносных сосудов, образующаяся в результате воспалительного процесса). И в этой ситуации восстанавливать проходимость труб абсолютно бессмысленно. Их нужно удалять, как источник хронической инфекции.

Если экссудата нет, а трубы при исследовании просто непроходимы, например, спайки в фимбриальном отделе на концах маточных труб, то их можно попробовать разделить на лапароскопии. Но тогда женщине нужно пробовать беременеть только в течение полугода – максимум года. Если беременность не наступает, тогда нам приходится возвращаться на программу ВРТ. Но даже при восстановлении проходимости маточных труб, существуют риски внематочной беременности. Мы увидели непроходимые трубы, восстановили их, через какое-то время женщина обращается с беременностью, счастливая и довольная, но начинается болевой синдром, и выясняется внематочная беременность. Это трубный фактор.

Почему после операции на маточные трубы забеременеть нужно именно через полгода — год?

Любое оперативное вмешательство все равно приводит к спайкам. Если они были, мы туда залезли, разделили спайки, вернулись, все заштопали, почистили, всю красоту навели, через полгода - год спаечный процесс возобновляется.

Брюшная полость – это закрытая система. Вакуум. Мы туда зашли, впустили воздух, что-то отрезали, подшили, прижгли, потрогали все, что там лежит – петли кишечника, брюшину, матку, яичник. Мы это все раздражаем, и тогда начинает вырабатываться фибрин и срабатывает защитная реакция в виде спаек. Фибрин – это элемент воспаления спайки.

Естественно, используются противоспаечные барьеры и пр., но через какое-то время спаечный процесс возобновляется снова. После любой лапароскопической восстановительной операции на маточные трубы, дается полгода – год, чтобы забеременеть.

Но если есть совсем мелкие спайки, их можно удалить. Мы исследуем непроходимость маточных труб методом рентгена, либо методом ультразвука. Затем в полость матки вводится физиологический раствор, либо раствор, содержащий урографин, и мелкие спайки разрываются под давлением жидкости.

И в этой ситуации мы пациенткам рекомендуем следующие три месяца после исследования активно вести половую жизнь. Если пациентка овулирующая, если качество спермограммы нормальное, если хороший эндометрий, как правило, счастье наступает. Если не наступает, тогда мы, соответственно, возвращаемся к более кардинальным мерам. То есть, все должно быть последовательно. Есть такие пациентки, которые приходят и сразу говорят: «Мы полгода живем половой жизнью, а беременности нет. Я не хочу ничего, не хочу пробовать сама, хочу ЭКО». Мы не делаем ЭКО пациентке, если она просто этого хочет, тем более здоровой. Так это не работает.

Они, может быть, не знают, что есть еще другие варианты?

Мы им рассказываем. А они: «Я не хочу ждать. Мне надоело». В этой ситуации мы иногда пациентам отказываем.

Вы работаете в рамках определенного приказа. Всегда ли вы ему следуете?

Мы работаем в рамках приказа №803, который вступил в силу с 1 января 2021 года, там есть много достаточно спорных моментов, но, в принципе, мы всегда придерживаемся этого законодательства и работаем только по этому протоколу.

А какие есть спорные моменты в новом приказе?

Там больше касаемо обследований, связанных с программой ОМС. Очень многие сейчас это обсуждают, потому что с этого года в программу ОМС могут вступать только те пациенты, у кого определенный уровень АМГ и наличия фолликулярного резерва. И сейчас спорят, должен ли один из этих показателей соответствовать, либо оба сразу. И женщины, у которых низкий фолликулярный резерв – меньше, чем 1,2 АМГ, не могут вступить в программу по ОМС, им отказывают.

Второй момент: спорят о том, нужно ли повторять в криопротоколе обследования супруга, потому что эмбрион-то уже существует. То есть, гаметы с одной стороны и с другой уже соединены. Но в криопротоколе мужчина не участвует. Только юридически он подписывает согласие, чтобы использовались эти эмбрионы. И, чтобы женщине получить квоту, мужчинам приходится сдавать ряд этих же анализов.

Многие клиники на свое усмотрение используют это исследование. Есть ряд клиник, которые настаивают, чтобы мужчина также обследовался. Есть те, которые не обращают на это внимание. То есть, убрали ряд обязательных обследований: на герпес, на цитомегаловирус, это сейчас не смотрят. Из гормонов остались обязательными только АМГ и ФСГ. Но это приказ 803-й, это те анализы, которые обязательны для сдачи перед протоколом ВРТ.

Но мы помним и о том, что еще есть клинические рекомендации и приказ гинекологии №1130. Это то, что касается подготовки к обследованию и подготовки к определению бесплодия. То, с чем пациент первично к нам приходит с вопросом: «Мы живем-живем, ничего не получается, что происходит?» И есть ряд анализов, в рамках которых мы обследуем, готовим пациентов и выявляем причины.

Какие могут быть причины для обследования у смежных специалистов при подготовке к ЭКО?

Если после УЗИ молочной железы выявилась патология, соответственно, мы направляем к смежным специалистам – к маммологам или маммологам-онкологам.

Если есть патология по гормонам щитовидной железы, либо по ультразвуку, если есть изменения крови, например, инсулина, то мы направляем к эндокринологу.

Если мы смотрим пациентку на кресле и видим, что у нее варикоз нижних конечностей, либо еще какое-либо заболевание, мы направляем к флебологам, сосудистым хирургам.

Если есть наследственная тромбофилия – к гематологам.

Если есть эндометриоидные кисты, соответственно, мы консультируемся совместно с хирургами, есть ли смысл их убирать или нет.

Если мы видим миоматозные узлы, то смотрим, какие они. По приказу мы должны направлять на удаление узлов. Но иногда бывает рубец, который наносит вред гораздо больший, нежели сам узел. И тут мы принимаем совместное решение, есть ли необходимость убирать этот узел, или все-таки мы будем контролировать его и идти на фоне этого узла на беременность.

Мы никогда не работаем в одиночку. Мы всегда работаем командой. Поэтому специалистов, которые занимаются подготовкой к беременности, много. Один репродуктолог всю область охватить не может. Это нормально. Мы обследовали, посмотрели, видим патологию эндометрия на ультразвуке, проверили пайпель-биопсию, увидели по результатам фиброз, гиперплазию, полипы. Наша задача – решить этот вопрос. Соответственно, кто этим будет заниматься? Гинекологи-хирурги. Мы направляем на гистероскопию, а не просто на выскабливание. Нужно посмотреть, что происходит в полости матки, убрать патологию, дождаться гистологического результата, потом назначить терапию, подготовить матку, и только после этого вступить в программу для подготовки к переносу.

Командная работа – это важно в наше время. Для этого нам нужно встречаться со специалистами, обсуждать все с пациентами. Мы собираем консилиумы, чтобы подобрать правильную тактику и увеличить процент наступления беременности с первого переноса.

Вы сами оперируете?

Да, делаю гистероскопию. Шейки, полипы и пр.

Сколько длится протокол ЭКО?

Короткий протокол ЭКО длится в среднем 17-20 дней, но сначала идет первичное обследование, которое занимает 1-3 месяца. После обследования переходим к ЭКО.

Если это короткий, стандартный цикл, он делается на 1-3-й день менструации. Все начинается со стимуляции суперовуляции – она занимает в среднем 10-12 дней или плюс-минус, в зависимости от менструального цикла женщины. На середине цикла делается трансвагинальная пункция – это классически 12-15-й день. И, если нет противопоказаний, через 5 дней происходит эмбриотрансфер.

Длинный протокол может занять до 30 дней.

Какие препараты принимают для стимуляции суперовуляции?

Гонадотропины, препараты, содержащие ЛГ/ФСГ, эстрогены, прогестероны, триггеры овуляции, агонисты, которые блокируют пик ЛГ. Это те препараты, с которыми мы работаем. При трансвагинальной пункции, если больше двух фолликулов, как правило, делается еще наркоз.

Какие существуют методы ЭКО?

Первый метод ЭКО – это классическое оплодотворение. Мы в чашку поместили яйцеклетку, добавили сперматозоид, он ее оплодотворил.

Второй метод – это ИКСИ. Это когда мы яйцеклетку ловим на присоску и внедряем туда сперматозоид. Это принудительное оплодотворение, потому что мы выбираем для этого лучшего сперматозоида.

Чтобы поймать яйцеклетку на присоску, ее нужно сначала аспирировать (забрать). Мы ее ловим, чистим, убираем весь мусор и вводим в нее сперматозоид. Это показано при низком качестве спермограммы, либо при низком ответе яйцеклеток. Если после пункции у женщины забрали только одну-две клетки, то в этом случае ИКСИ будет более качественным оплодотворением.

Есть ИМСИ – это перед тем, как сделать ИКСИ, сперматозоид исследуется под бОльшим увеличением, то есть под более мощным микроскопом.

ПИКСИ – перед тем, как поймать сперматозоид, мы его помещаем в определенную среду с гиалуроновой кислотой и смотрим его связывающую способность, а потом уже делаем ИКСИ. То есть, все проходит в два этапа.

В перенос у нас иногда входит дополнительно хэтчинг. Что это такое? Мы видим эмбрион, который у нас развивается, с хорошей клеточной массой, но слишком плотной оболочкой. И тогда лазером делается микронадрез, чтобы этот эмбрион вылупился и имплантировался непосредственно в полость матки. Это важно.

Безопасен ли тест ПГД?

Не совсем. Тест ПГД (предимплантационная генетическая диагностика) или ПГТА (предимплантационное генетическое типирование) проверяет эмбрион на наличие генетических аномалий до его подсадки. От эмбриона отщипывается часть – трофобласт оболочки на стадии дробления, и далее ее изучают.

Очень важно, чтобы клеточная масса эмбриона при этом не пострадала. Эмбрион должен соответствовать хорошей морфологической структуре, то есть на пятые сутки он должен быть качественным. Потому что, если у эмбриона маленькая клеточная масса и большая доля фрагментации, вероятность того, что после забора трофобласта, он пострадает, очень велика. Соответственно, эмбрион просто не имплантируется. Если хирург-эмбриолог делает плохой забор, то есть страдает клеточная масса, эмбрион может прижиться, но дойти до анэмбрионии – неразвивающейся беременности. Нужно знать, как качественно проводить данные манипуляции.

В ЭКО очень много сложных слов. Как же вы общаетесь с пациентами?

Да, существует очень много терминологии, но мы на приеме с пациентом изъясняемся все-таки на пальцах, простым языком. На практике мы стараемся все рассказать, объяснить и даже нарисовать. Используем картинки, книжки и пр., чтобы информация была доступна, и пациенты знали про свой организм. Я сама рисую картинки, показываю матку с маточными трубами, где должны быть яичники и объясняю каждый термин.

Потому что пациенты иногда приходят с целыми талмудами исследований – две папки по триста листов каждая, куча анализов, мы листаем - а там одни ультразвуки. Пациентка говорит: «Я уже три года обследуюсь, а беременности нет». Начинаешь задавать наводящие вопросы, и понимаешь, что кроме УЗИ дополнительных исследований проведено не было. А инсеминация, например, делалась без проверки проходимости маточных труб. Сегодня у меня была такая супружеская пара из другой страны. Но не только другие страны этим грешат, но и в Москве такое бывает, и в женских консультациях других городов. У меня есть много подобных историй из личной практики.

Многие считают, что от протокола к протоколу увеличивается шанс наступления беременности. Это так?

Нет. Схема подготовки иногда сильно меняется по сравнению с той, что проводилась до обследования. Во второй раз мы уже можем понять, что мы не видели, либо что было не видно. Не потому что мы слепы или некомпетентны, а потому что некоторых моментов не видно до какого-то определенного уровня. Например, мы не можем понять, какое качество ооцитов у пациентки, пока мы их не получим, как будет длиться эмбрио-этап, пока мы к нему не придем, какие будут эмбрионы.

Если мы проводим предимплантационное генетическое типирование (ПГТА), мы не можем заранее знать, какое будет качество эмбриона – генетически здоровый он будет или нет. И из десяти полученных яйцеклеток может быть десять хороших, здоровых эмбрионов, а может быть ни одного. И вот этот момент спрогнозировать невозможно. Я всегда говорю своим пациентам, что мы не можем обмануть природу, мы можем только попытаться с ней договориться — здесь полечить, здесь улучшить составляющие, здесь поправить, здесь подкорректировать... Но обмануть природу нельзя.

Можно ли сделать ЭКО по желанию?

По желанию это не делается, обязательно должны быть показания.

Можно ли выбрать пол будущего ребенка?

Точно нет в таком случае: допустим, пришла пациентка, ей сделали ЭКО, сделали тест на генетические мутации плода, три эмбриона здоровые, и все девочки. Она говорит: «Я хочу мальчика». И планирует отказаться и проводить дальше программу. А беременности у нее не было, детей у нее нет. Ей сразу нужен наследник престола. Но в нашем государстве селективный отбор по полу запрещен. Мы этим не занимаемся.

А она может отказаться?

Мы не сообщаем пол. Это юридически незаконно.

И сообщать пол будущего ребенка тоже нельзя?

В идеале нет. Понятно, что лаборатории выдают нам рекомендации о том, какой у эмбрионов хромосомный набор. ХХ – девочка, XY - мальчик. Они об этом пишут: кариотип 46 ХХ, рекомендован к переносу, либо не рекомендован, и приводят ряд дополнительных букв и цифр. То есть, показано, в какой хромосоме, в каком локусе идет неправильная делеция (хромосомные перестройки, при которых происходит потеря участка хромосомы).

У нас разрешен селективный перенос по полу только в том случае, если это связано с генетическими показателями, с заболеваемостью эмбрионов. И вот это уже другой вариант. Тогда мы готовимся к переносу того необходимого пола, который нам нужен в данной ситуации. Это единственный случай.

А если у них и так уже пять девочек, и они просят шестого мальчика?

Теоретически, мы можем пойти на встречу, нам никто не запрещает. Но мы стараемся так не работать. Куда мы остальные эмбрионы денем? Допустим, все эмбрионы получились девочками, и пара принимает решение эти эмбрионы утилизировать. Но насколько это этично – я не знаю, не мне судить. Я не занимаюсь абортами. Бывает, например, неразвивающаяся беременность после ЭКО – анэмбриония, когда мы видим пустое плодное яйцо. Тогда медикаментозно мы можем прервать беременность, но до определенного срока. Но что касается пролонгирующей беременности, прогрессирующей – я этим не занимаюсь.

А что, если оба в паре бесплодны? Можно обратиться к суррогатной маме и двум донорам?

Сейчас ужесточается ведение программ суррогатного материнства. Нельзя переносить донорский эмбрион суррогатной маме, а можно переносить только эмбрион, содержащий генетический код одного из генетических родителей. То есть матери или отца. Если мы переносим эмбрион суррогатной маме, то это должна быть либо яйцеклетка генетической матери и донор спермы, либо яйцеклетка донорши и сперма мужа. То есть, ребенок должен быть кому-то родным.

А раньше не так было?

 Очень скользко все было, не до конца сформулировано. Но сейчас это четко прописано, сейчас точно нельзя.

Так можно просто взять и усыновить или удочерить ребенка. Зачем это тогда нужно?

Можно и так. Но, как считают многие родители: «Мы не знаем, кого берем». Кот в мешке. Ребенок может быть с психологическими проблемами, наркозависимый, с дурными привычками, с онкологическими факторами.

А если маленького взять?

Но ведь всех доноров мы обследуем - психонаркодиспансер, тубдиспансер, мы смотрим генетику, хронические заболевания, кариотип, обследуем на генетические мутации. Это не так все просто. А когда вы берете маленького ребеночка, мы действительно не знаем его наследственность, так как ничего не знаем о его родителях. По факту то, что есть. Поэтому ребенок может быть и агрессивным, когда растет, и асоциальным, и нести ряд хронических тяжелых заболеваний. Практически здоровых детей нет в домах малюток. А все, кто есть, их здесь не оставляют. У нас было очень долго развито туристическое усыновление - к нам приезжали за детишками из других стран.

То есть, если дети здоровые, то их сразу забирают?

Конечно. Это очень сложная система. Мы живем в розовых очках.

Что делать, если все равно беременности нет?

Если беременности нет естественным путем в течение года у здоровой женщины и здорового мужчины, то обращаемся к репродуктологу.

Если мы говорим, что нет беременности после ЭКО, то, соответственно, на повторном – вторичном, третичном приеме мы ищем причины, почему это может происходить. Например, мы сделали перенос, но беременность не наступила, несмотря на все хорошие показатели - матки, эндометрия, гормонального фона и хорошей морфологии эмбриона (его структура, дробление, развитие и пр.).

Тогда мы рекомендуем уже обращаться к программе генетического типирования эмбриона. То есть посмотреть, здоров ли он. Или, если мы еще не делали гистероскопию, то направляем на гистероскопию. Потому что ультразвук – это вспомогательная технология диагностики. Бывает так, что на УЗИ все хорошо, но камера в полости матки показывает совсем другую картину. Есть моменты, которые сложно отследить. Поэтому нужно комплексное обследование. Мы, конечно, стараемся это делать на первичном этапе, а дальше - работать и выявлять причины. Искать и не сдаваться. По-другому никак.

Если есть возможность по ОМС пройти протокол ЭКО, мы всегда этому рады. Потому что для пациентов это хоть какая-то поддержка, даже финансовая. Бывает, что сначала мы многие моменты обсуждаем, тщательно готовимся, потом пациентка уходит получать квоту, и мы дальше с ней работаем уже по ОМС. И результаты часто очень хорошие.

Что вы посоветуете, если несколько программ ЭКО пройдено, а результата так и нет?

Иногда мы советуем пациентам поменять врача, тактику, хотя бы в рамках клиники. И все получается. Даже такое бывает. То есть, важно наладить контакт между врачом и пациентом, чтоб они доверяли друг другу. Если приходит недоверие или конфликт, лучше не начинать, какой бы замечательный врач ни был – профессор или гуру. Не срастется ничего. Должно быть доверие.

А есть ряд пациентов - «гастролеры». Они ходят по всем врачам, по разным клиникам. Одна ко мне пришла, получила мои рекомендации, и говорит: «Мне там сказали надо то, мне там сказали, надо это». Я всегда пациентам говорю: «Либо вы лечитесь так, как я назначаю, либо вы обследуетесь и лечитесь там, где вам это нравится. Хоть по интернету». Если мы не находим контакт, не надо ко мне приходить. И на этом мы приём заканчиваем. В основном, пациенты возвращаются. Их это устраивает.

Также отстраненность врача на приеме играет очень большую роль. Почему я всегда стараюсь на исследовании и на ультразвуке все показать и рассказать, потом, если надо, нарисовать на картинке? Чтоб пациент четко понимал свое состояние. Это общая вовлеченность в процесс, и она очень важна для результата.

Бывает ли, что беременность наступает без какого-либо вмешательства, хотя раньше пациентка никак не могла забеременеть?

 Да, вообще у меня очень много пациентов, которые не доходят до ЭКО. Они приходят, обследуются, и на этапе обследования наступает долгожданное счастье.

То есть, даже не на этапе лечения, а именно обследования?

Да. С чем это может быть связано? С тем, что они переложили свою ответственность на врача и расслабились. Психологически. Это называется идиопатическое бесплодие или бесплодие неясного генеза. Часто женщина начинает контролировать свою овуляцию и говорить, что «у нас с тобой сейчас время подходит» – и это большой психологический фактор, сложно при таком контроле забеременеть.

У нас очень много проблем в голове, поэтому совокупность работы репродуктолога и психолога очень важна. Просто так ничего не бывает. Для начала мы всегда говорим: «Найдите себе хобби». Человека что-то должно занимать, увлекать, например, занятие творчеством, или развитие мелкой моторики рук и пр. Либо можно покричать, сходить на концерт, выпустить эмоции, расслабиться. Это важно. Если это не помогает, то можно пообщаться с подругами, друзьями. Не помогает – тогда уже обратиться за профессиональной помощью.

А многие женщины замыкаются в своих проблемах. Но этого быть не должно. Нужно уметь делиться, чтоб тебе помогли, а не решать все в одиночку. Поэтому мы тоже работаем немного как психологи. Не зря я хотела быть психиатром в самом начале. Я уже собрала документы, должна была идти в ординатуру по психиатрии, но свернула в гинекологию.

Почему? Что-то подсказало?

Я думаю, что в гинекологии психологии и психиатрии не меньше, особенно при работе с беременными женщинами, у которых играют гормоны. Иногда на приеме я даю себе и пациентке пустырник. Раз – и хорошо!

Что входит в первичное обследование для выявления причин бесплодия?

- Гормональное исследование,

- Выявление причин инфекционных агентов – мазки, кровь и пр.

- Железо ферритин,

- Состояние гемоглобина, кровь на свертываемость, клинические исследования крови.

- Кариотип, если это первичное бесплодие (то есть беременности в паре еще не было).

У мужчин мы часто смотрим кариотип даже при наличии детей, потому что не каждый мужчина может сказать со стопроцентной уверенностью, что это его ребенок.

- Спермограмма и MAR-тест.

- Ультразвук молочных желез и щитовидной железы,

- Биохимия,

- Гемастезиограмма,

- Пайпель-биопсия,

- Мутация при морфизме гена гемостаза по вынашиванию, в том числе по бесплодию.

Это основной перечень.

При наличии хронических заболеваний, либо перенесенных тяжелых сопутствующих заболеваний, пациент может обследоваться и у смежных специалистов, чтобы исключить патологию для вынашивания беременности, для программы ВРТ или для использования гормональных препаратов. Если мы видим патологию шейки матки, мы обязательно берем мазок на цитологию, действительную год, после этого мы пересматриваем результаты. Если необходимо, делаем кольпоскопию, биопсию шейки матки и так далее.

Какова длительность обследования?

От первичного приема, как правило, проходит от одного до трех месяцев, в зависимости от клинической ситуации.

Всегда ли после обследования можно окончательно поставить диагноз в отношении причин бесплодия?

В большинстве случаях, да. Но также есть идиопатическое бесплодие, то есть невыявленный фактор.

Не является ли половая потенция мужчин доказательством их фертильности?

Нет. Мы видим эякулят, но концентрацию наличия сперматозоидов, их подвижность, их морфологическую правильность, мы можем увидеть только под микроскопом. Поэтому MAR-тест и спермограмма – это обязательное условие при планировании беременности, если она не наступает в течение года. И если мы делаем ВРТ, то для дополнительных исследований тоже.

От чего зависит фертильность мужчины, и чем она обеспечивается?

Фертильность мужчины связана с качеством сперматогенеза. Поэтому все, что заложилось месяц назад, стрельнет через месяц вперед. Точнее, через 21 – 28 дней.

Это касается образа жизни, например?

Да. Например, сидячий образ жизни. Мужчина сидит в офисе, вышел на улицу, сел в машину, едет в машине, приехал домой, сел на диван, сидит на диване... Мужские половые органы устроены таким образом, что там должна существовать система вентиляции, теплообмен. Они не должны перегреваться. А когда мужчина сидит в удобном кресле, потом в машине с подогревом, ведет малоактивный образ жизни, то получается застой. И это влияет на фертильность. Также алкоголь, тяжелый физический труд, стрессы, курение, никотин – это все влияет. То есть фертильность мужчины зависит, в первую очередь, от правильного образа жизни.

Все вредные привычки, которые есть у мужчины, через месяц скажутся на его сперматозоидах?

Да. Поэтому это очень сложная система. И, как такового, активного лечения сперматогенеза нет. Если, например, выявляются инфекции или простатит, то применяются противовоспалительные препараты, БАДы, витаминные комплексы или физиотерапия. Иногда мужчинам проводится частично гормональная стимуляция. Либо, если ничего не помогает, то делается TESA (Testicular Sperm Aspiration) - биопсия яичка или биопсия ткани яичка методом рассечения оболочек: они раскрываются, отщипывается кусочек, и в нем выискиваются сперматозоиды. Далее сперматозоиды замораживают, и потом с ними работают. Есть такие беременности, и их достаточно много. Но не каждый мужчина готов на это пойти психологически. Ему проще согласиться на донорский материал. Это какой-то внутренний психологический фактор.

Поэтому многое зависит от общего составляющего. Мы не можем исключить хронические заболевания, различные варикоцеле, отеки, расширения вен и так далее. Допустим, мужчина переболел свинкой, произошла обтурация (закупорка полого анатомического образования), есть очень много других факторов. Мужской фертильностью занимаются урологи-андрологи. Должна быть обязательно консультация врача-специалиста.

С чего начинать обследование мужа?

Сначала сдать спермограмму и MAR-тест, потом прийти с супругой к репродуктологу. И он уже направляет к урологу.

Как сдавать спермограмму?

От 3 до 5 дней, иногда до недели – воздержание от алкоголя, половой жизни, бань, саун, тренажерных залов. Далее записываемся, приходим, и методом мастурбации собираем эякулят в чистую баночку, он сразу отправляется к эмбриологу на исследование. Там его концентрируют, разжижают, чистят, отмывают, и, соответственно, ставят диагноз. Диагнозов бывает много, иногда бывают и комбинированные. На это влияет подвижность, концентрация, морфологическая структура сперматозоидов – зрелые они или незрелые. Также существует ряд дополнительных анализов, но спермограмма - это самое главное.

Какие есть методы лечения мужского бесплодия?

Методы могут быть хирургические, частично гормональные, физиотерапевтические. Все зависимости от диагноза.

Если воспаление, мы лечим воспаление.

Если мы видим обтурацию (закупорку полого анатомического образования), мы ее пробуем лечить хирургически.

Если это варикоцеле, мы его оперируем.

Если это гормональные изменения, мы пробуем гормональную терапию.

Если не лечится ни одним из этих методов, проводим TESA – биопсию яичка.

Если там ничего не выявляется, тогда пробуем донорские сперматозоиды. Либо, если мужчина не согласен на биопсию, и мы видим спермограмму по нулям, то также можно вести разговор о донорстве.

Перенос эмбриона надо совершать в определенный день цикла. А если он не совпадет с Вашим рабочим днем?

При пункциях и переносах нам часто приходится приезжать не в свой рабочий день, подстраиваясь под менструальный цикл пациентки. У нас немножко ненормированный рабочий день. Если я работаю в определенные дни, это не значит, что в нерабочие дни меня здесь не будет.

Например, если у нас назначен перенос эмбриона, но пациентка чуть раньше совулировала, естественно, я подстроюсь под нее и приеду, когда нужно, ориентируясь на ее цикл овуляции. У репродуктологов это нормально, это сплошь и рядом. Но сами приемы у нас ведутся, конечно, в определенные дни.

Хотя пункцию забора ооцитов можно подвинуть на день – на два, но, что касаемо переноса, мы уже стараемся не двигать ничего, потому что окно имплантации – это очень важно для пациента.

У меня бывает так, что утром я приезжаю сюда для переноса, а в обед уже еду в Москву, ведь наша задача – получить желаемый результат — беременность.

Может ли в день переноса эмбриона что-то пойти не так?

В коммерческих циклах бывают такие случаи: допустим, готовится пациентка к переносу. Мы отслеживаем все категории ее эндометрия, но в сам день переноса он меня не устраивает. Эндометрий не трехслойный, не однородный, а бугристый, с выраженной складчатостью. И в таких случаях достаточно часто я снимаю пациентку с переноса.

То есть, я всегда смотрю, устаивает ли меня эндометрий или гормональный фон. Если все хорошо, мы даем отмашку эмбриологам, и только после этого они размораживают эмбрион. Если нас что-то не устраивает, мы эмбрион не трогаем. Нам важен не просто факт случившегося переноса, а важно получить положительный результат.

Кстати, после переноса пациентка может сразу идти домой. Но многим мы рекомендуем все-таки полежать полчаса – час в клинике. Это психологический фактор. Некоторые думают «А вдруг куда-то что-то вывалится?» Понятное дело, что никуда не вывалится, но для пациентки так спокойней. Забота, участие, психологический комфорт – это немаловажно для каждого пациента.

А после наступления беременности работа репродуктолога заканчивается?

Нет, потом мы иногда ведем эту беременность, а после родов женщины снова возвращаются к нам, чтобы обследоваться и привести организм в порядок. Если есть угроза недержания мочи, пролапс стенок влагалища, опущение и т. д., мы все это лечим или проводим необходимые манипуляции для восстановления или профилактики.

А потом уже готовимся потихоньку ко второй беременности. Когда лактация завершится, мы опять возвращаемся к этой теме, и опять все сначала. Это большое удовольствие.

Сколько среди ваших пациентов тех, которые успешно родили, и тех, которые не смогли это сделать?

Это очень сложный вопрос. Я раньше вела статистику, сейчас не веду. Я сейчас стараюсь все-таки работать не на количество протоколов, а на качество. Пока мы не будем уверены, что результат наступит, мы стараемся пациентов не брать в протокол. За счет этого количество наступлений беременности растет. Правда, мне всегда говорили – «Ты плохой коммерческий врач». Ну, для меня это комплимент. Спасибо моему учителю, который меня научил всему этому. Я ей очень благодарна.

Расскажите какую-нибудь интересную историю из практики.

У меня много интересных историй:

  1. У меня пациентка была замечательная, молодая девушка. Мы с ней готовились к протоколу, наверно, месяца четыре и делали перенос. У нее было три хороших эмбриона. Тогда еще не было жестких ограничений по количеству переноса, и она меня уговаривала, чтобы всех трех перенести. Я говорила: «Нет, давайте не будем». Перенесли в итоге два эмбриона. Когда она пришла на ультразвук, я говорю: «Будем смотреть футбольную команду». Получилось три мальчика. Миша, Дима, Коля – теперь у нас футбольная команда. Один эмбрион прижился, один поделился — получились близнецы. Я говорю: «А если бы мы перенесли еще один эмбрион, чтобы мы с вами делали?» Это первая моя многоплодная беременность, ее я помню до сих пор.
  1. Еще одна пациентка у меня была, преподаватель, она была virgin. Мы сделали дефлорацию, потом перенос, все было хорошо. Перед сдачей ХГЧ за несколько дней у нее начались подмазывающие выделения. И она решила отменить гормональную поддержку, подумав, что беременность не наступила. А меня в известность не поставила. Она же преподаватель, все сама решает. Врачи и преподаватели – самые худшие пациенты, как мне говорили (смеется).

Потом проходит еще две недели, менструация так и не началась. Что-то помазалось и все. Она говорит:

«У меня, наверно, там что-то нехорошее».

«Давайте смотреть. Анализы крови сдавали?»

«Нет, не сдавала».

Мы смотрим на УЗИ: сердце бьется, беременность пролонгируется. Хороший в итоге у нас малыш родился. Это к слову о том, что мы не можем обмануть природу. Если ей очень захочется – что бы мы ни делали, все равно будет так, как ей нужно.

  1. Еще у меня есть одна знакомая, певица. Приходит ко мне на прием и говорит: «Я не могу петь. У меня, наверно, там опухоль или какая-то киста, что-то мешает под диафрагмой». Я посмотрела на кресле, говорю: «Ну, как назовем твою опухоль?». Там уже 26 недель, мы руками-ногами машем. Как можно не знать, что у тебя беременность? Если б она не занималась вокалом, и у нее не было симптоматики, она бы и не пошла к гинекологу.

Историй масса, и очень много историй с положительным результатом. Бывают, конечно, и печальные, когда проводится несколько программ, беременность не наступает, пациенты уходят в другую клинику, и бывает так, что они и там не приходят к желаемому результату. Но это сложные пациенты.

Есть пациенты, которые прошли много-много всего интересного в этой жизни - много программ, много попыток, но беременность так и не наступила. И они уже махнули рукой, не стали ничего делать, и тут беременность приходит самостоятельно. Ни ЭКО, никакие программы ВРТ, что бы мы не пробовали, мы не смогли помешать этой беременности.))

  1. У нас сегодня была супружеская пара из Пакистана. Причина бесплодия - мужской фактор. У него азооспермия, сперматозоидов не найдено. И в качестве донора будет выступать брат мужа. Мы им объяснили, что он может быть в программе донорства только в случае, если сперма будет заморожена, и пройдет инкубационный период в полгода. Только после этого мы можем с этим материалом работать. Они сказали: «Ой, как долго. А нельзя ли это сделать все быстрее? У нас же разрешено многоженство». Я говорю: «Мы работаем в рамках закона Российской Федерации. Поэтому мы работаем только так, как это положено».

Впоследствии выяснилось, что пациентка практически не обследована - ни маточные трубы не проверены, ни гормональный фон не исследован. Сделали УЗИ, взяли один мазок - и все. Сказали, что в Пакистане были проведены какие-то программы ВРТ, типа инсеминации. Но никаких документов, подтверждающих этого, нет. Никаких гарантий они не дают. Как так можно работать, я не понимаю. Мы несем за это моральную ответственность, за каждого пациента. Первое правило врача – это «не навреди». Разве не так?

А почему полгода нужно ждать после заморозки?

Инкубационный период с момента заражения — через каждые полгода проявляется вирусная нагрузка RW, ВИЧ, гепатита. Чтобы не наградить в будущем никого данными заболеваниями.

Как Вы стали специалистом ЭКО?

Я начинала в клинике, которая принадлежала матери моей коллеги. Когда я туда только пришла, я еще не успела закончить ординатуру, но стала туда ездить со своей коллегой посмотреть, что такое ЭКО и как его делают. Мне там так понравилось! Через какое-то время меня пригласили туда стажироваться, а через 4 месяца взяли на работу. Но что самое интересное – так как эта клиника находилась на базе 5-го роддома, где я родилась, то получилось, что где родился, там и пригодился. Приятно было попасть в эти стены. Потом наша клиника переехала на Щукинскую, я там несколько лет проработала и ушла уже в другую клинику, а параллельно устроилась еще и сюда, в «Клинику 9» в Жуковском.

А почему в «Клинике 9» зеркальные потолки?

Многие задают этот вопрос. Некоторых это пугает. Чтобы видели, что у нас все прозрачно и открыто. У нас стерильные инструменты, мы все делаем правильно, все у нас чисто. А еще, чтобы пациенты были вовлечены в процесс и участвовали с нами. Заинтересованность должна быть с обеих сторон. Если вы что-то боитесь, закройте глаза. Мы все равно с вами.

Вам нравится Ваша работа?

Я кайфую от работы, по-другому не могу сказать. Какой нормальный доктор будет три часа ехать в одну сторону из Москвы в Коломну, чтобы работать? Да, я себе позволяла такую роскошь. Но сейчас у меня две основные работы - в Москве и в Жуковском в «Клинике 9».

А почему в Жуковском, а не где-то еще в Москве?

Не знаю, так получилось. Людям же надо везде помогать. В Москве много специалистов, а здесь мало. И я могу себе это позволить. К тому же мне здесь просто нравится. Здесь хороший коллектив, хорошее оборудование и хороший результат. Понятное дело, что каждому репродуктологу мало хорошего результата. Мы хотим больше. Мы хотим стопроцентного результата. Но пока мы к этому стремимся.

Одна пациентка раньше наблюдалась у меня в Москве. Потом она узнала, что я работаю в Жуковском, в «Клинике 9», и стала ходить сюда. Ей здесь ближе в какой-то степени. Меня ищут и находят.

Есть что-то, что Вам не нравится в Вашей работе?

Многие пациенты мне часто звонят – даже иногда в 3, в 4, в 5 утра... Это для них нормально. Или сидишь иногда где-нибудь на концерте или в гостях, открываешь сообщения, а там соответствующая картинка с подписью – «У моего мужа что-то вскочило». Это реальная история из практики. Меня спрашивают – «Это кто тебе присылает?» - «Да, это по работе». У меня эти истории сплошь и рядом.

Должна быть все-таки какая-то этика личной переписки с врачом. Нежелательно звонить ночью, нежелательно отправлять особого характера аудио- и видео сообщения.

Что самое сложное в работе репродуктолога?

Самое сложное – это сказать, что беременность не наступила и ответить на вопрос: «Почему?» Это, наверно, один из самых сложных моментов.

Второй момент касается тех репродуктологов, которые ведут беременность – это когда беременность наступила, но она не пролонгируется на каком-то этапе. Это, наверно, одна из сложнейших тем, которую нам приходится разбирать практически на каждом приеме. Потому что не все пациенты реально оценивают свое физическое здоровье.

Возрастные пациенты тяжело воспринимают информацию о том, что сложно получить качественный эмбрион и вообще получить яйцеклетку. Пациенты с миомами, с эндометриозом не всегда воспринимают, что при переносе вероятность имплантации с данным диагнозом очень низка, даже при наличии хорошего эмбриона. Они не оценивают на 100% свое состояние. Поэтому наша задача – объяснить им это.

Мы повторяем на каждом приеме каждому пациенту, что есть такая или такая ситуация, но мы все равно будем пробовать с этим справиться. Мы также переживаем все неудачи, которые связаны с отсутствием беременности, с отсутствием результата, с неполучением яйцеклеток, с плохим качеством сперматозоидов, либо после лечения, либо первично. Мы также переживаем и пропускаем все это через себя.

Говорят, сейчас врачи стали более эмоциональными, у них наступает период профессионального выгорания. Я пока не очень часто встречаю врачей, которые выгорают. Многие получают от своей работы удовольствие. Эмоциональное. Нам, наверно, повезло, у нас вокруг такой коллектив. Это очень важно.

Что бы Вы пожелали нашим пациентам?

Чтобы у них все было хорошо и все получилось. Мы всегда их любим, уважаем, ценим, и будем их ждать после каждой беременности снова и снова, чтобы они нас радовали.

Для нас это самая большая радость - не факт сложившейся беременности, а факт случившихся родов. Мы всегда пробуем достичь результата с первой попытки. И самая лучшая благодарность для нас – это фотографии родившихся детей, либо увидеть ребенка, когда родители сами с ним приходят, или когда детишки дарят нам подарки. Иногда они приносят свои игрушки или рисунки.

Очень приятно, когда детей называют твоим именем. Арина. Уже достаточно много таких Аришек. Такие они хорошие. Иногда, когда пациент проходит донорские программы, он потом приходит и говорит: «Она так на Вас похожа!» Я говорю: «Это не моя, я тут не причем!»

В основном, я очень часто замечаю, что во всех донорских программах все дети похожи на своих родителей. Даже несмотря на то, что генетически это не их материал. Прямо копия. И внешне, и по поведению. Не знаю, с чем это связано. Муж и жена, когда рядом живут, становятся похожими друг на друга. Психологический фактор.

Мы всегда приветствуем, чтобы супружеские пары приходили вместе на прием. Они же вместе будут зачинать ребенка, вместе воспитывать и растить. Я всегда говорю: «Наслаждайтесь этим периодом». У вас потом свободы не будет, чуть-чуть вам осталось. Дальше будет гораздо интересней.

Каждым этапом нужно уметь наслаждаться. Своим одиночеством, семейной жизнью, беременностью, состоянием в родах, воспитанием ребенка и даже старостью. Это вообще самый замечательный возраст. Тебе уже ничего не нужно помнить, можно позволить себе все. Тебе уже ничего не надо мочь – за тебя все сделают. Ты можешь наслаждаться тем, что ты творишь глупости, главное – не гадости. Можешь похулиганить, попортить настроение своим детям, любя их внуков (смеется).

Записаться на прием и получить консультацию специалиста

по телефону
+7 495 532-91-87

Заказать звонок Записаться on-line
Другие статьи
Наверх
Заказать звонок Запись на прием Как проехать Задать вопрос репродуктологу
Задать вопрос репродуктологу
Записаться on-line